当院へのご紹介について
患者さんをご紹介いただく場合は、ご紹介状(診療情報提供書)によるご紹介をお願いいたします。 患者さんにご紹介状(診療情報提供書)、検査データ等の資料をお渡しいただき、受診当日、お持ちいただくようお伝えください。
【お願い】
発熱や呼吸器・上気道症状がある患者さんをご紹介していただく際は、コロナ対策を行っている為、事前に、地域連携室へご連絡ください。
様式ダウンロード
診療情報提供書等の様式が必要な場合は、ダウンロードのうえご使用ください。
- 紹介状(診療情報提供書PDF版) 2023年12月7日更新しました。
- 紹介状(診療情報提供書Excel版) 2023年12月7日更新しました。
- 検査ご依頼書(診療情報提供書PDF版)
- 必要な場合は、下記の文書を患者さんへお渡しくださいますよう、よろしくお願いいたします。
- MRI検査を受けられる方へ(説明文)
- 造影MRI検査を受けられる方へ(説明文と同意書)
- MRIチェックシート
- 造影X線検査(造影CT、DIP、DIC-CTなど)を受けられる方へ(説明文と同意書)
- 造影検査に関する問診票
お問い合わせ先
久留米総合病院 地域連携室
代表TEL:0942-33-1211(内線 1147・1148) 直通FAX:0942-40-5866