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医療関係の皆様へ

当院へのご紹介について

患者さんをご紹介いただく場合は、ご紹介状(診療情報提供書)によるご紹介をお願いいたします。 患者さんにご紹介状(診療情報提供書)、検査データ等の資料をお渡しいただき、受診当日、お持ちいただくようお伝えください。

受診の方法はこちらから

 

【お願い】

発熱や呼吸器・上気道症状がある患者さんをご紹介していただく際は、コロナ対策を行っている為、
事前に、地域連携室へご連絡ください。

 

様式ダウンロード


診療情報提供書等の様式が必要な場合は、ダウンロードのうえご使用ください。

紹介状(診療情報提供書PDF版)     2023年12月7日更新しました。

紹介状(診療情報提供書Excel版)   2023年12月7日更新しました。

検査ご依頼書(診療情報提供書PDF版)2024年1月22日更新しました。

検査ご依頼書(診療情報提供書Excel版  2024年1月22日更新しました。

必要な場合は、下記の文書を患者さんへお渡しくださいますよう、よろしくお願いいたします。

MRI検査を受けられる方へ(説明文)

造影MRI検査を受けられる方へ(説明文と同意書)

MRIチェックシート

造影X線検査(造影CT、DIP、DIC-CTなど)を受けられる方へ(説明文と同意書)

造影検査に関する問診票

お問い合わせ先

久留米総合病院 地域連携室

代表TEL:0942-33-1211(内線 1147・1148) 直通FAX:0942-40-5866

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