1.開示できるもの

2.開示請求ができる方

3.請求手続きについて

4.開示に関する費用

5.開示請求及び問い合わせ窓口

当院では、医療者である病院と医療を受ける患者さんの相互の理解を深める為に、診療情報記録を共有することが大切と考えており、お互いの信頼関係を保ちながら治療効果を高め、より質の高い医療を実現させることを目的として、診療記録（カルテ等）の開示を実施しています。

1. 開示できるもの

1.診療録（医師診療記録・手術記録・看護記録・検査記録等）

2.検査画像記録（放射線検査・超音波検査）

3.医師が作成する入院期間の診療に関する要約書

2. 開示請求ができる方

1.患者様本人

2.患者様に法定代理人がある場合には、法定代理人。
但し、満15歳以上の未成年については、疾病の内容によっては患者本人のみの申請を認めることができる。

3.診療契約に関する代理権が与えられた任意後見人

4.患者様本人から代理権を与えられたご親族及びこれに準ずる方

5.患者様本人が成人であるが、判断能力に疑義がある場合は、現実に患者様のお世話をされているご親族及びこれに準ずる方

6.患者様が死亡された場合は、患者様の配偶者・子・父母及びこれに準ずる方

7.患者様本人から委任を受けた任意代理人

3. 請求手続きについて

（1） 開示の受付

申請者は、「診療情報開示請求書（当院様式1） 」を病院へ提出

（2）申請時に必要なもの

◎請求者が患者様本人の場合
1.本人確認書類（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード・外国人登録証明書のいずれか）
2.印鑑
3.診療情報開示請求書（）

◎請求者が患者様本人以外の場合（法定代理人・任意代理人等）
1.患者様本人確認書類（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード・外国人登録証明書のいずれか）
2.請求者本人確認書類（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード・外国人登録証明書のいずれか）
3.印鑑
4.診療情報開示請求書（当院様式1）
5.委任状（当院様式2）
6.その他
・法定代理人・任意代理人であることを証する書類　※請求者が法定代理人・任意代理人の場合
・戸籍謄本　※請求者が親族の場合

（3）開示の申請を郵送で行う場合

1.患者様本人確認書類の写し（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード・外国人登録証明書のいずれか）
2.請求者本人確認書類の写し（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード・外国人登録証明書のいずれか）
3.必要事項を記載・押印した診療情報開示請求書（当院様式1）
4.必要事項を記載・押印した委任状（当院様式2）
5.患者様本人の住民票の写し（30日以内に作成されたもの）
6.その他
・法定代理人・任意代理人であることを証する書類の写し　※請求者が法定代理人・任意代理人の場合
・戸籍謄本の写し　※請求者が親族の場合

※請求者が患者様本人の場合は、1・3・5のみを郵送。

4.開示に関する費用（税別）

①開示基本料金　：　300円

②付加料金
1.開示に伴う医師の説明料　：　5,000円
2.カルテのコピー　：　1枚　10円
3.CD-R　：　1枚　100円
4.DVD-R　：　1枚　120円
5.CD-R、DVD-Rは格納する1ファイルごとに210円を加算

③消費税　:　①~②の各料金を合算した額の消費税に相当する額。

5. 開示請求及び問い合わせ窓口

JCHO久留米総合病院 医事課

0942-33-1211

【受付時間】平日8：30～17：15