※5月より、様式の一部が新しくなっておりますので変更お願い致します。
- CT・MRI・RI検査のお申込みについて
- 様式ダウンロード
- お問い合わせ先 （放射線部） 直通TEL：0942-33-5399 直通FAX：0942-33-5399
CT・MRI・RI検査のお申込みについて
お申し込みのながれ
① 当院放射線科受付にお電話ください。希望する検査（部位や造影検査の有無など）、検査希望日、患者さん氏名、生年月日等をお尋ねします。
② 当院より『検査予約確認票』をFAXでお送りします。
③ 診療情報提供書を下記までFAXでお送りください。
※診療情報提供書の原本は、検査当日に保険証と共に患者さんにご持参 いただきますようお伝えください。
※必要に応じて、患者さんへ検査説明書をお渡しください。 説明書はこちらから
④ 検査終了後、患者さんに検査画像をお渡しいたします。読影報告書は当日または翌日までに貴院へFAXでご報告し、後日正式な報告書を郵送します。検査結果につきましては、主治医の先生から患者さんにご説明ください。
様式ダウンロード
診療情報提供書等の様式が必要な場合は、ダウンロードのうえご使用ください。
- 検査ご依頼書（診療情報提供書PDF版）（2024年4月26日 更新）
- 検査ご依頼書（診療情報提供書Excel版）（2024年4月26日 更新）
- 造影検査に関する問診票（2024年5月21日 更新）
必要な場合は、下記の文書を患者さんへお渡しくださいますよう、よろしくお願いいたします。